INTERVENTI DI IMPLANTOLOGIA DENTALE, INSERIMENTO IMPIANTI IN PAZIENTE A RISCHIO MEDICO

1. ANAMNESI
Il paziente che deve essere sottoposto ad interventi di chirurgia orale e/o implantologia ha necessità di andare incontro ad un protocollo diagnostico e clinico al fine di individuare il suo stato di salute, le patologie sistemiche se presenti, le terapie mediche in atto, il livello di rischio relativo alla terapia odontoiatrica da eseguire. La valutazione iniziale ha la funzione di diminuire sostanzialmente il rischio di complicanze provocate dall’intervento odontoiatrico e di programmare un piano terapeutico indicato per le condizioni generali del paziente.
Il workup del paziente chirurgico consiste di 3 fasi essenziali:
  1. •anamnesi e studio della storia clinica – visita medica-esame obiettivo
  2. •valutazione degli esami di laboratorio
  3. •formulazione del corretto piano diagnostico e terapeutico
L’anamnesi è la raccolta di tutte quelle informazioni che ricostruiscono le modalità di insorgenza ed il decorso della patologia in atto, investigando inoltre sulle possibili predisposizioni genetiche del gruppo familiare verso l’insorgenza di determinati tipi di malattie
(anamnesi familiare).
L’anamnesi si divide in più parti, principalmente una familiare e una personale. L’anamnesi personale si divide a sua volta in fisiologica, patologica remota e patologica prossima. Il qu estionario anamnestico è lo strumento più indicato , semplice ed utile da sottoporre al paziente per raccogliere tutti i dati generali in occasione della prima visita; quest‘ultimo deve essere chiaro, semplice , dettagliato e comprensibile da chiunque.
ESAMI DI LABORATORIO standard
Prima di ogni procedura chirurgica o implantare, è fondamentale valutare gli esami di laboratorio del paziente, al fine di definire l‘ eventuale presenza di importanti patologie ed il grado di rischio medico , riducendo al minimo qualsiasi emergenza o pericolo per la salute dell’assistito.
Gli esami standard preoperatori più importanti sono:
a) emocromo
b) VES
c) PT,PTT,INR
d) glicemia
e) azotemia e cratininemia
f) GAMMA GT
g) urine standard
A questi esami di primo livello posso essere associati tutti i parametri specialistici in riferimento alla particolare patologia rilevata dal profilo anamnestico o suggeriti dal sospetto clinico dopo l’esame obiettivo.
a) Emocromo
L’emocromo è un esame di laboratorio completo del sangue, che serve a determinare la quantità di alcuni tipi di cellule (eritrociti, leucociti, piastrine) e a determinare i livelli dell’ematocrito (HTC), e dell’emoglobina (Hb), fattore esplicativo dell’anemia, nonché diversi altri paramentri del sangue.
I valori di riferimento sono:
– eritrociti (numero di GR per μ L o mm³di sangue) =4.000.000 -5.500.000 (donna)
 4.500.000 -5.900.000 (uomo)
-leucociti (il numero di GB perμ L o mm ³ di sangue) =4500 -8500
emoglobina (Hb-la quantità in grammi di Hb presente in un L o in un dL di sangue)=
13-17,5 g/dL (uomo)
12-15,5 g/dL (donna)
-ematocrito
(Ht la percentuale del volume del sangue che è occupato dagli elementi
figurati(Eritrociti,Leucociti e Piastrine)
36-47 (donna)
40-48 (uomo)
– piastrine (PLTS il numero di piastrine presenti nel campione esaminato per mm
³(200.000-400.000 )
b) VES
La VES o velocità di eritrosedimentazione (velocità di sedimentazione degli eritrociti) è un esame di laboratorio che si effettua sul sangue, reso incoagulabile e messo in una pipetta graduata di piccolo calibro in posizione verticale, determinando la velocità con cui i globuli rossi si separano dal plasma depositandosi sul fondo. Dopo 60 minuti si misura in millimetri l’altezza della colonna che si è formata.
La misura della VES ha principalmente tre scopi:
-segnalare la presenza di un processo infiammatorio
-controllare il decorso o lo stato di attività di una malattia
-individuare patologie occulte.
c) PT, PTT E INR ( vedi sezione ” trattamento del paziente in terapia con anticoagulanti orali”)
d) Glicemia La glicemia è il valore della concentrazione di glucosio nel sangue. Il suo valore può essere espresso con diverse unità di misura in mg/dl o in mmol/l: vengono considerati normali valori a digiuno compresi tra 60 mg/dl e 70 mg/dl (questi valori debbono essere controllati da un esperto, 60 potrebbe essere troppo basso) valori superiori a 126 mg/dl a digiuno potrebbe essere sintomo di diabete, mentre a due ore da un pasto il valore può salire a 150 mg/dl.
I valori di glicemia non sono costanti nel tempo perché dipendono dall’assunzione di cibi:
•post prandiale, il valore è compreso tra 130-150 mg/dl
•durante il digiuno, il valore può scendere a 60
-70 mg/dl, se il valore rilevato è
compreso tra 100-125, si ha un’alterata glicemia a digiuno, se il valore è superiore a
126 mg/dl è sintomo di iperglicemia.
e) Azotemia e creatininemia
L’azotemia indica la concentrazione nel sangue di azoto, prodotto di scarto del metabolismo
proteico. Le proteine della dieta contengono mediamente 16 g di azoto ogni 100 g. Una parte di queste proteine può essere utilizzata dall’organismo per costruire nuove proteine . Il resto viene distrutto (o sostituisce proteine a loro volta distrutte). Teoricamente, l’azoto assorbito con la dieta, in un adulto sano, deve uguagliare quello escreto con l’urina. La creatininemia è la concentrazione di creatinina nel sangue. La sua misurazione viene utilizzata in sede di esame diagnostico per comprendere lo stato e gli eventuali danni a livello renale.
f) Gamma GT
La gamma-GT (gamma-glutamiltranspeptidasi) è un enzima contenuto a livello microsomiale in molti organi: fegato, intestino tenue, milza, pancreas e reni. Le principali patologie o situazioni che determinano un aumento dei valori sono l’alcolismo, la cirrosi, la colestasi epatica e le epatopatie in genere (in particolare la steatosi), alcuni farmaci (barbiturici), la pancreatite e alcune forme tumorali. I valori variano normalmente fra 1 e 30 UI/l per gli uomini, fra 1 e 20 UI/l per le donne.
2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO
Lo schema di valutazione del rischio medico prevede :
•classificazione del rischio medico in base al trauma operatorio;
•classificazione del rischio medico in base alle condizioni di salute del pazie
nte;
•prevenzione e trattamento di emergenze.
•La valutazione del rischio medico viene effettuata considerando il tipo e la stadiazione della patologia sistemica , le terapie in atto e le interazioni farmacologiche.
•La valutazione del trauma operatorio si basa sui seguenti parametri:
•tipo di intervento( invasività, durata, dolore, ansia e stress operatorio, decorso post
-operatorio, eventuali complicanze)
•piano terapeutico ideale e possibili alternative terapeutiche Esistono 3 stadi di rischio medico del paziente in riferimento alla stadiazione della patologia:
•rischio ridotto
= patologia compensata , stabile ed età del paziente < 60 anni; sono pazienti asintomatici con buon a riserva funzionale e senza limitazione dell’attività, sotto controllo medico e buona risposta alla terapia;in questi pazienti è opportuno eseguire il
normale trattamento senza limitazioni.
•rischio medio = patologia in stadio avanzato , in progressione , non studiata o dubbia,età inferiore ad 80 anni; in questo caso è opportuno eseguire terapie semplici, necessarie, attuando precauzioni specifiche.
•rischio elevato
= patologie scompensate e potenziali emergenze con pericolo di vita ; in questi pazienti è controindicato il trattamento ambulatoriale , limitando le prestazioni a terapie palliative o d’urgenza inviando il paziente in centri ospedalieri. Per ciò che concerne la valutazione del trauma operatorio dei trattamenti chirurgici possiamo individuare:
•terapie non chirurgiche
•terapie chirurgiche
Tra le terapie chirurgiche distinguiamo:
•terapie semplici= brevi interventi d’urgenza, necessari, privi di difficoltà, in una sede anatomica di semplice accesso ( estrazioni isolate, curettage,drenaggio di ascesso) con trauma ridotto;
•terapie complesse= interventi di elezione in un’unica sede antomica, durata maggiore di 30 minuti , rapida guarigione e decorso post-operatorio prevedibile ( estrazioni multiple, estrazioni singole di denti in inclusione ossea, interventi con lembo, chirurgia endodontica, impianti singoli) con trauma moderato;
•terapie estese= interventi in più sedi , guarigione prolungata e decorso operatorio prevedibile con complicazioni( estrazioni multiple di denti in inclusione ossea, bonifica di un’arcata, impianti multipli, interventi estesi e complessi) con trauma elevato;
ridurre la flogosi e di conseguenza il sanguinamento. Il trattamento proposto nel periodo peri
-operatorio dipende dal rischio di emorragia e dal tipo d’intervento da eseguire:
•Estrazioni dentarie semplici
L’intervento può essere eseguito senza modificare la TAO a condizione che i valori di INRsiano compresi tra 2 e 3,5. La gestione del paziente cronicamente anti-coagulato nel periodo peri-operatorio deve esser rivolta al corretto bilanciamento del rischio di
sanguinamento a fronte del rischio di trombosi conseguente alla sospensione d ella terapia anticoagulante. Interventi di elezione Nel caso di elevato rischio emorragico è necessario seguire un protocollo che preveda la sospensione dell’anticoagulante e la sua sostituzione con l’eparina (EBPM= Eparine a Basso Peso Molecolare). Essendo più breve l’emivita dell’eparina e più prevedibile il suo effetto farmacologico, sarà più semplice la gestione del caso.
Il protocollo da seguire prevede di:
•Sospendere l’anticoagulante 5 giorni prima della terapia e monitorare quotidianamente
l’INR
•Iniziare EBPM 4 giorni prima dell’intervento se in trattamento con Sintrom, 3 giorni prima se in trattamento con Warfarin, a dosi terapeutiche.
•Sospendere l’eparina 12 ore prima dell’intervento con controllo dell’INR che deve essere inferiore a 1,5
•Riprendere EBPM e l’anticoagulante orale 12 ore dopo l’intervento, fino al ritorno dell’INR ai valori desiderabili, salvo l’insorgere di complicanze emorragiche o qualora il chirurgo ritenga vi sia un rischio troppo elevato di sanguinamento. La dose di anticoagulante deve essere al 50 % superiore di quella abituale per i primi 2 giorni. L’eparina a Basso Peso Molecolare viene somministrata generalmente per via sottocutanea preferibilmente con mono -somministrazione quotidiana. Se l’eparina viene somministrata per più di 5 giorni, la conta piastrinica va tenuta sotto controllo perché può causare trombocitopenia. Il suo effetto terapeutico si esaurisce in genere dopo 6 ore dalla sospensione della terapia, anche se eparine a più basso peso molecolare, come la bemiparina, o l’enoxeparina, hanno un tempo d’azione più lungo. La scelta del tipo di eparina da utilizzare e della relativa quantità da somministrare viene effettuata tenendo conto di alcuni
fattori:
•Quantificazione del rischio relativo alla patologia di base
•Quantificazione del rischio relativo al tipo di trattamento da effettuare
•Emivita del farmaco
•Peso del paziente
Dall’analisi dei precedenti parametri si può valutare la necessità di somministrare una terapia eparinica individualizzata alle esigenze del paz iente o rilevare la possibilità di attenersi a dei dosaggi standard.
Emergenza=
L’emergenza è rappresentata dalla emorragia e il trattamento varia in relazione alla entità e gravità; è obbligatoria la consulenza cardiologica o ematologica urgente nei casi non controllabili con misure locali. Procedure locali in caso di RISCHIO MODERATO
•Non intervenire in presenza di infezioni locali acute in atto (ridurre l’iperemia e vasodilatazione da flogosi);
•Ridurre il trauma chirurgico (incisione, scollamento accura to lungo i piani anatomici evitando lacerazioni e sezione di vasi);
•Irrigare la ferita con antifibrinotilici (10 ml. acido tranexamico 5%);
•Sutura per contenere il coagulo;
•Compressione locale prolungata con garza imbevuta con antifibrinolitico (>15-30 min.);
•Impacchi di ghiaccio;
•Sciacqui orali con antifibrinolitico (acido tranexamico 4 volte al giorno per 2 min. per 7 gg.);
•Istruzioni al paziente (evitare sostanze che causano iperemia come alcool, tabacco, cibi caldi; evitare suzioni e sciacqui energici eusare dieta semiliquida per evitare di rimuovere il coagulo). Procedure aggiuntive locali in caso di RISCHIO ELEVATO
•Supporto meccanico intralveolare del coagulo (garze di cellulosa ossidata, spugna di gelatina, compresse di collagene), imbevute di antifi brinolitico o trombina.
•Profilassi antibiotica per evitare l’infezione del coagulo e la fibrinolisi per azione di enzimi batterici (streptochinasi)
•Terapia antidolorifica con paracetamolo o altri farmaci che non interferiscano con la coagulazione
3.3
IL PAZIENTE ALLERGICO
Qualunque sostanza è potenzialmente allergenica, ed in particolare tra i farmaci utilizzati comunemente in odontoiatria si riconosce un elevato potere antigenico ad alcuni antibiotici (betalattamici, sulfonamidi, tetracicline), all’acido acetilsalicilico e ad alcuni FANS. Tra i materiali odontoiatrici un maggior potere allergenico è riconosciuto ad alcune sostanze: lattice; nickel; sostanze contenute nella gomma dei materiali da impronta (acceleratori, antiossidanti); materiali acrilici per protesi (mono mero libero di metil-metacrilato); disinfettanti e antisettici; conservanti e antiossidanti contenuti nell’anestesia (metilbisolfito, paraben). Allergia ai farmaci( valutazione del rischio)
RISCHIO RIDOTTO
•Non ci sono limitazioni all’ utilizzo di farmaci;
•Assicurare nello studio odontoiatrico la pronta disponibilità di farmaci per l’emergenza;
RISCHIO MODERATO
•Pregresse reazioni lievi o moderate a singoli farmaci identificati;
•Identificare il farmaco con l’anamnesi;
•Evitare farmaci causa di reazioni pregr
esse;
•Evitare farmaci con analogie strutturali (reattività crociata).
RISCHIO ELEVATO
•Pregresse reazioni gravi o moderate a farmaci nel corso di cure odontoiatriche;
•Inviare all’allergologo per l’identificazione dell’allergene;
•Ospedalizzare per interventi necessari d’urgenza Allergia agli anestetici Nel caso in cui è noto l’anestetico nei confronti del quale è comparsa la reazione allergica:
•Usare un anestetico privo di analogie strutturali e conservanti (metilparaben);
•Assicurare la rapida disponibilità di farmaci d’emergenza (adrenalina, antistaminici, corticosteroidi);
•Iniettare una goccia nella sede da anestetizzare (aspirare prima di iniettare per evitare una iniezione endovascolare);
•Attendere 5 minuti e quindi, in assenza di reazione, eseguire la normale dose di anestesia e procedere con la terapia; Allergia agli antibiotici La penicillina e i suoi derivati sono i farmaci di prima scelta nelle infezioni oro -dentali; il loro utilizzo può predisporre in diversi casi a reazioni allergiche. Le raccomandazioni nella somministrazione sono:
•Indagare con l’anamnesi su precedenti episodi allergici al farmaco;
•Prescrivere di preferenza le penicilline per via orale
•Avvertire il paziente sulle modalità di comparsa di eventuali sintomi e segni di
allergia;
•In caso di somministrazione della prima dose in studio controllare il paziente per i 30 minuti successivi;
•In presenza di allergia confermata prescrivere eritromicina e clindamicina;
Emergenza= lo shock anafilattico è l’emergenza più grave in riferimento alla somministrazioni di farmaci. I sintomi sono tachicardia, stridore laringeo, orticaria, nausea, cefalea e successivamente ipotensione , aritmia, broncospasmo, angioedema, cianosi, vomito , diarrea, tremori, atonia degli sfinteri, perdita di coscienza ed arresto respiratorio.In questi casi l’intervento tempestivo può salvare la vita del paziente. E’ indispensabile creare un accesso venoso ed immediatamente somministrare adrenalina 0,25 -1 mg ev, idrocortisone 1g, fleboclisi 1000, 1500 cc, solbutamolo spray e ossigeno. Attivare sempre il118.
3.4
IL PAZIENTE DIALIZZATO
Lo scopo della dialisi consiste nell’eliminare i cataboliti, accumulati a causa della insufficiente funzione renale, filtrando il sangue del paziente con una membrana semipermeabile. La dialisi peritoneale è talvolta utilizzata, nelle forme meno gravi di insufficienza renale cronica (IRC), come tappa intermedia prima di passare all’emodialisi. . Il procedimento consente una maggior libertà al paziente ma presenta il rischio di per itonite. E’ un procedimento più lento e meno efficace della emodialisi.
L’emodialisi rappresenta la terapia di scelta ma è un trattamento cronico che limita considerevolmente la qualità della vita poiché il paziente esegue due-tre sedute settimanali eseguite a giorni alterni e della durata di 3-5 ore ciascuna. La tecnica richiede la formazione attraverso un intervento chirurgico di una fistola artero
 venosa permanente nel braccio; il sangue prelevato dalla fistola con una cannula viene filtrato attraverso l’emodializzatore e reimmesso, sempre attraverso la-stessa fistola, nel paziente; al fine di mantenere fluido il sangue il paziente riceve eparina. Il paziente dializzato che necessita di interventi odontoiatrici presenta le seguenti
problematiche:
•la somministrazione di eparina attuata nel corso della seduta di emodialisi favorisce la diatesi emorragica postchirurgica (nonostante la metabolizzazione del farmaco avvenga nel corso di 4-6 ore);
•va effettuato un controllo costante della pressione arteriosa dilatando l’intervento almeno di 6 -8 ore dopo la dialisi ed eventualmeente somministrare solfato di protamina;
•il braccio portatore della fistola non deve essere utilizzato per nessuna altra procedura profilattica o di emergenza;
•si devono scegliere nel post-operatorio farmaci a metabolismo epatico;
•la profilassi antibiotica,non sempre indicata, deve essere effettuata nei primi 3 mesi dopo l’approntamento della fistola e dosata in base alle situazioni individuali;
•controllare sempre il dosaggio dei farmaci definiti a dosaggio usuale ( metronidazolo, clindamicina, anestetici amidici , benzodiazepine, narcotici) o a dosaggio supplementare ( amoxicillina, doxiciclina…).
3.5 PAZIENTE TRAPIANTATO ( TRAPIANTO RENALE)
I trapianti d’organo possono essere effettuati per diversi apparati (cuore, fegato, rene, pancreas, cuore polmoni, intestino, midollo osseo). Le linee guida per il paziente trapiantato possono essere applicate a tutti i tipi di trapianto, ma il paziente che maggiormente viene a contatto con l’odontoiatra è il paziente che ha ricevuto un trapianto renale. La terapia immunosoppressiva ha permesso di aumentare le percentuali di successo e l’associazione di farmaci più comunemente utilizzata è costituita dalla ciclosporina, dall’azatioprina e dal prednisone. Le complicanze mediche nel paziente sottoposto a trapianto sono numerose: il rigetto acuto o cronico che è evidenziato dalla comparsa di una insufficienza d’organo; gli effetti collaterali dei farmaci come la depressione del midollo osseo,il rischio di trombosi, etc.
1. I pazienti candidati a trapianto renale devono essere sottoposti a valutazione della situazione orale e va programmato un piano di trattamento che rafforzi l’igiene orale, elimini i foci infettivi e ristabilisca una valida funzi one masticatoria. Tale piano di trattamento costituisce peraltro una prassi consolidata nei centri di trapianto.
2. Il periodo di sei mesi successivi al trapianto d’organo sono contraddistinti da un elevato rischio di complicanze a causa dell’elevato livello di immunosoppresione farmacologico; il trattamento odontoiatrico va limitato alla terapia farmacologica ed agli interventi palliativi di urgenza, con limitata invasività, previa consulenza nefrologica.
3. Eventuali patologie orali (mucosite, ulcere) po ssono essere trattate con anestetici topici (lidocaina viscosa) o una sospensione a base di antistaminici miscellati con antiulcerosi (sucralfato, idrossido di alluminio) applicati localmente prima dei pasti per ricoprire le ulcere e fornire sollievo al dolore permettendo al paziente di mangiare.
4. Il trattamento dei pazienti con rigetto d’organo è rapportato al grado di insufficienza renale e limitate agli interventi d’urgenza.
5. Il protocollo di trattamento per i pazienti con trapianto renale funzionant e e stabile
presentano un protocollo di trattamento specifico:
•Programmare richiami periodici per il controllo e l’igiene orale ogni 3-6 mesi; eseguire il trattamento delle nuove patologie orodentali in base alle necessità e richieste del paziente
•Nei pazienti in terapia steroidea prolungata a basso dosaggio si deve considerare la necessità di prescrivere una terapia supplementare (raddoppiare la dose giornaliera il giorno dell’intervento) per interventi cara tterizzati da elevato stress; le terapie corticosteroidee ad alto dosaggio, invece, non richiedono alcuna integrazione. A. Preparazione al trapianto Valutare la situazione orale Terapie di routine ed elezione per eliminare i foci infettivi e consentire una adeguata alimentazione (estrarre denti con patologie progressive e/o non trattabili; terapia protesica e conservativa) Adeguare la terapia al grado di insufficienza renale
B. Periodo immediato post -trapianto (6 mesi) Controindicate le terapie di elezione Prescrivere terapia medica palliativa in cas
o di emergenza Erogare le terapie necessarie di routine e non procrastinabili previa consulenza nefrologica
C. Trapianto stabile Richiedere consulenza nefrologica Disporre di esami di laboratorio recenti (emocromo e test della coagulazione) Controllare la pressione arteriosa Evidenziare sintomi e segni orali di eccessiva immunoppressione (candidosi, herpes) Aggiustare la posologia di farmaci ad escrezione renale in relazione alla funzionalità renale Evitare farmaci nefrotossici Valutare la necessità di profilassi antibiotica (non necessaria di norma) Valutare la necessità di terapia corticosteroidea supplementare Eseguire trattamento odontoiatrico secondo necessità e richieste del paziente
4.6
IL PAZIENTE DIABETICO
Il diabete mellito è definito “un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da iperglicemia”. Alla base di queste malattie si pone la mancanza assoluta o relativa di insulina, la ridotta sensibilità all’azione dell’insulina o l’associazione delle due precedenti condizioni. La diagnosi di diabete viene posta in seguito al riscontro di almeno una di queste condizioni:
1)glicemia a digiuno≥126 mg/dl (digiuno è l’assenza di apporto calorico da almeno 9
ore);
2)glicemia≥200 mg/dl in occasione di misurazioni casuali, effettuate cioè in qualunque momento della giornata indipendentemente dall’assunzione di calorie, associata a sintomi di diabete (poliuria, polidipsia e perdita di peso senza causa apparente);
3) glicemia ≥ 200 mg/dl in corso di test di tolleranza al glucosio.
4)Esistono 4 forme di diabete:
•tipo I (in passato definito giovanile o insulino-dipendente);
•tipo II (in passato definito dell’adulto o non insulino-dipendente), è la forma piùcomune;
•tipo III associato a patologie di diversa natura (genetiche, infettive, neoplastiche);
•tipo IV insorge durante la gravidanza (diabete gestazionale).
Nello piano di trattamento odontoiatrico è opportuno valutare se la glicemia del paziente sia adeguatamente controllata, a prescindere dalla forma di diabete da cui è affetto. Se la glicemia è normale, il paziente può essere sottoposto a qualunque cura odontoiatrica. Se, invece, il paziente è scompensato con valori di glicemia elevati l’intervento dovrebbe essere rinviato e il paziente va inviato al diabetologo. Il diabetico scompensato present a maggiore suscettibilità alle infezioni e un ritardo di
guarigione delle ferite. Se al momento dell’intervento il paziente presenta valori di glicemia ridotti, è necessario somministrare glucosio al fine di prevenire l’insorgenza di una crisi ipoglicemia e rimisurare la glicemia. Nel periodo perioperatorio il pericolo principale per un soggetto diabetico è l’ipoglicemia. Infatti, le conseguenze di uno stress o di un trauma operatorio si manifestano con maggiori richieste di insulina. Al fine di prevenire una crisi ipoglicemica è indicato programmare l’appuntamento in prima mattinata, dopo la colazione e l’assunzione dei farmaci (insulina) e non modificare l’orario del pranzo; non fare aspettare a lungo il paziente in sala d’attesa per non aumentare lo stre ss; avere a disposizione zucchero o bevande zuccherate. Nei pazienti compensati non è indicata la somministrazione profilattica di antibiotici in occasione di interventi chirurgici ad eccezione della chirurgia implantare; a differenza, la profilassi antibiotica va assolutamente prescritta nei diabetici scompensati. L’antibiotico di prima scelta è la amoxicillina, associata a sciacqui con clorexidina 0.12%. Non esistono controindicazioni alla prescrizione dei farmaci di uso odontoiatrico in un paziente diabe tico. Tra i farmaci che potenziano gli effetti degli ipoglicemizzanti orali ricordiamo l’aspirina e i farmaci che agiscono sul sistema del citocromo P450. Altri farmaci da evitare sono le tetracicline ed i corticosteroidi