Il tessuto osseo è un tessuto biologico caratterizzato da una notevole durezza e resistenza. È un tipo particolare di tessuto connettivo di sostegno, costituito da cellule disperse in un’abbondante matrice extracellulare, formata da fibre e da sostanza amorfa di origine glicoproteica; questa ha la peculiarità di essere inoltre calcificata, ovvero formata anche da minerali. È una forma di tessuto connettivo che si differenzia da questo per la quantità di materia inorganica e, quindi, per le caratteristiche di durezza e resistenza meccanica. Nell’osso si distingue una parte esterna compatta e una interna costituita da un tessuto spugnoso, dalla caratteristica struttura trabecolare, leggera ma in grado di resistere a tensioni molto elevate. È un errore considerare l’osso come una struttura rigida di semplice sostegno meccanico: le cellule sono soggette a un continuo rimaneggiamento e rinnovamento.

Il tessuto osseo forma le ossa, che concorrono a costituire lo scheletro dei vertebrati, svolgendo una funzione di sostegno del corpo, di protezione degli organi vitali (come nel caso della cassa toracica) e permettendo, insieme ai muscoli, il movimento. Inoltre, il tessuto osseo costituisce un’indubbia riserva di calcio da cui l’organismo attinge in particolari momenti di bisogno per mezzo di una coordinazione ormonale (si pensi allora al PTH o ormone paratiroideo). Nelle parti centrali delle ossa lunghe (le diafisi) le ossa ospitano il midollo osseo giallo,tessuto ricco di grasso molle e spugnoso. Le epifisi e le cavità delle osse piatte e corte si trova invece il midollo osseo rosso, tessuto emopoietico costituito da cellule staminali che subiscono mitosi: per evitare che tale tessuto subisca variazioni di temperatura tali da influenzare la mitosi stessa, esso viene ospitato nella porzione più interna dell’epifisi dell’osso.

Ossa lunghe come quelle degli arti presentano una parte mediana ,allungata chiamata DIAFISI e due estremità tondeggianti chiamate EPIFISI che contengono tessuto osseo spugnoso. La superficie libera dell’epifisi è rivestita da cartilagine liscia e morbida la cartilagine articolare che favorisce il movimento dell’osso nell’articolazione.

Questa revisione sistematica della letteratura analizza la sopravvivenza degli impianti in caso di rialzo del pavimento del seno mascellare con tecnica laterale, valutandone il successo in funzione del tipo di materiale da innesto, del trattamento della superficie implantare e del timing chirurgico. 

L’intervento di rialzo del pavimento del seno mascellare è una procedura ormai entrata nella routine clinica per consentire il posizionamento di impianti dentali in mascellari superiori atrofici con ridotta altezza di osso residuo. Inizialmente, questa tecnica prevedeva l’utilizzo di osso autologo prelevato dalla cresta iliaca come materiale da riempimento. Il protocollo iniziale è stato successivamente perfezionato per migliorare la predicibilità dei risultati clinici e ridurre la morbidità del sito donatore, minimizzando il disagio post-operatorio del paziente. Per ovviare al problema del sito donatore, nel corso degli anni sono stati utilizzati numerosi biomateriali, da soli o in combinazione con l’osso autologo. L’osso autologo è considerato il materiale d’innesto di riferimento per via delle sue proprietà osteoinduttive e osteoconduttive, mentre i biomateriali alternativi (idrossiapatite, osso eterologo, matrice ossea demineralizzata, fosfato tricalcico ecc.) non hanno, in generale, capacità osteoinduttive, ma solo osteoconduttive, costituendo un’impalcatura per la colonizzazione ossea.

Uno dei fattori che determinano il successo delle procedure di rialzo del pavimento del seno mascellare è la capacità del materiale innestato di provvedere al supporto ottimale degli impianti endossei nel lungo termine. È, quindi, interessante determinare se il tasso di sopravvivenza degli impianti differisce a seconda del tipo di materiale in cui vengono collocati. Un’altra variabile che potrebbe influenzare l’osteointegrazione è il tipo di superficie dell’impianto, se ruvida o macchinata. È, inoltre, interessante investigare la relazione tipo di innesto-tipo di superficie implantare. Altra variabile da considerare dettata dalla quantità di osso residuo presente a livello del mascellare posteriore è il tipo di procedura chirurgica applicata. Se l’altezza della cresta ossea residua non consente di ottenere la stabilità primaria dell’impianto si ricorre a una tecnica chirurgica in due fasi (innesto in un primo tempo e inserimento degli impianti in un secondo tempo), altrimenti si procede al posizionamento degli impianti dentali in concomitanza con il rialzo del seno mascellare.
Questa revisione della letteratura si è proposta, pertanto, di analizzare il ruolo dei seguenti fattori sulla predicibilità del risultato clinico e sulla percentuale di successo della terapia: materiale da innesto, trattamento della superficie implantare, tecnica chirurgica in una o due fasi. Sono stati considerati conformi ai criteri prescelti 59 articoli pubblicati tra gli anni 1993 e 2007, ovvero circa il 10% dei lavori identificati nella ricerca, per un totale di circa 13.000 impianti. È stata riscontrata una grande variabilità tra gli studi, in termini di metodologia impiegata, tipologia dei pazienti selezionati, tipo di risultati ottenuti e relativa statistica, rendendo impossibile una perfetta comparazione. Per rendere più omogenei i dati, nella presente analisi sono stati presi in considerazione solo gli studi in cui è stata utilizzata la tecnica chirurgica di rialzo del seno mascellare con approccio laterale.

È risultato che gli impianti inseriti in siti chirurgici innestati con sostituti ossei, da soli o in associazione con osso autologo, possono raggiungere tassi di sopravvivenza più alti di impianti inseriti in innesti di solo osso autologo. Questa affermazione può essere considerata fuorviante, in quanto la superiorità di un dato materiale su un altro va confermata da studi randomizzati controllati, a tutt’oggi scarsi in letteratura. Inoltre, bisogna correlare i risultati riscontrati al tipo di superficie implantare utilizzata. In questa revisione è stato rilevato che oltre il 90% degli impianti inseriti in innesti eseguiti con i sostituti ossei avevano una superficie ruvida, mentre gli impianti usati con innesti di osso autologo avevano, soprattutto, una superficie liscia-macchinata (circa il 60%). Il tasso di sopravvivenza degli impianti con superficie ruvida-testurizzata era costante, indipendentemente dal materiale da innesto utilizzato (range 94,9-96,7%), mentre la sopravvivenza degli impianti macchinati era inferiore per qualsiasi tipo di materiale da innesto utilizzato (specialmente se osso autologo) (figura 1).

Dai dati emersi si può sottolineare come il successo degli impianti non sia strettamente dipendente dalla superficie in caso di osso di buona qualità, mentre in pazienti anziani l’utilizzo di superfici testurizzate potrebbe influenzare positivamente il risultato del trattamento. Per quanto riguarda l’utilizzo della tecnica chirurgica a una fase oppure a due fasi, sembra che il tasso di sopravvivenza della vite implantare non dipenda dal tipo di protocollo, ovvero con inserimento dell’impianto simultaneo al rialzo del seno mascellare con innesto o con quello post-posto. In accordo con studi precedenti, sono stati riportati tassi simili di successo implantare con entrambe le tecniche (tabella 1).

Il fattore primario utilizzato dai clinici nella scelta della tecnica è la quantità di osso crestale residuo. Se l’osso mascellare residuo è tale da garantire un’adeguata stabilità primaria all’impianto, può essere raccomandato il protocollo simultaneo. Al contrario, nei casi in cui l’altezza di osso crestale residuo è estremamente ridotta (tanto da non fornire stabilità) è raccomandato ritardare il posizionamento degli impianti. In quest’ultimo caso, alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di biomateriali in associazione all’osso autologo al fine di migliorare le proprietà osteogenetiche e l’osteoconduttività dell’innesto.

Concludendo, le procedure di rialzo del seno sono altamente predicibili con un tasso di successo di oltre il 95% con tutti i materiali da riempimento. D’altra parte, in letteratura, sono ancora scarsi lavori a lungo termine sul rialzo del pavimento del seno mascellare con materiali sostitutivi d’innesto, data la loro relativamente recente introduzione. Pertanto, per confermare questi dati sono necessari ulteriori studi con un elevato livello di evidenza scientifica.

Implicazioni cliniche                      

Il rialzo del seno mascellare con antrostomia laterale risulta, a tutt’oggi, una tecnica predicibile. Gli impianti con superficie a texture possono essere indicati in pazienti a rischio (fumatori e diabetici non compensati) o con osso residuo di bassa qualità (anziani), in associazione a qualunque tipo di materiale da innesto.